Раздел V Лечение - Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств Под редакцией проф. Дануты Вассерман москва смысл 2005


179

Раздел V Лечение

проблемы, разумно сделать вывод, что этот подход может оказаться по­лезным, возможно, в качестве составной части более интегрированного пакета терапевтических воздействий.

Характеристики эффективной терапии

Оценка эффективности

Существует неудачная тенденция совместного рассмотрения психо­логических способов лечения лиц, совершивших суицидальную попыт­ку, как в отношении методик, так и популяционной оценки. В недавнем систематическом обзоре Хотона с соавт. с применением мета-анализа небольшое число разнородных исследований объединили в одно на­правление, потенциально вводящее в заблуждение. К сожалению, по­добные виды анализа, подходящие для систематической оценки видов лечения при большом числе клинических испытаний со стандартизиро­ванными интервенциями в крупной и гомогенной модели (например, при лечении инфекционных болезней антибиотиками), создают иллю­зию точности, которая скорее может препятствовать, чем способство­вать дальнейшему развитию новых эффективных видов лечения. Буду­щие обзоры исследований психологического лечения должны быть яс­ными не только в плане результата примененных мер (скорее всего, с включением исходов таких клинических проявлений, как безнадеж­ность и суицидальные мысли в дополнение к частоте повторных суици­дальных попыток), но и исследованной популяции и примененных ин­тервенций. Хотя усилия по превенции самоубийств и суицидальных попыток, вероятно, стары как мир, оценка эмпирических видов лечения является недавним и редким событием, делающим технику мета-анали­за в лучшем случае неуместной в обозримом будущем. В худшем случае количественные обзоры могут активно вводить в заблуждение относи­тельно выводов о сравнительных количественных достоинствах раз­личных терапевтических подходов.

Как можно ожидать, в силу описанных недостатков в оценке резуль­татов исследования существует длинный список видов психотерапии, которые еще считаются эффективными или, наоборот, нерезультатив­ными у лиц, совершивших суицидальную попытку. Сходные проблемы существуют при определении эффективности психотерапевтических подходов в уменьшении психологических проблем, связанных с суици­дальной попыткой. К ним относятся депрессия, безнадежность, меж-ISO

Глава 19. Пол М Солковскис. Психологическое лечение суицидальных

пациентов

личностные проблемы и затяжные эмоциональные реакции на небла­гоприятные события жизни.

Критерии успешного психологического лечения

Сегодня совершенно очевидно, что активное психологическое лече­ние нуждается в критериях успешности в отношении снижения часто­ты повторных суицидальных попыток и самоубийств:

— оно должно возвращать пациенту взаимопонимание (путем при­менения «неспецифических» терапевтических факторов, подобных эм-патии, искренности и теплоте, и использования внутренних ресурсов пациента);

— основные терапевтические усилия следует сосредоточить на ус­тановленных (с помощью эмпирически обоснованной теории) факто­рах, определяющих переживание и поддержание затяжного интенсив­ного дистресса в конкретных группах (состоящих преимущественно из однородных в клиническом отношении пациентов);

— терапия должна быть нацелена на характерные, в том числе спе­цифические проявления обычных факторов поддержки (т.е. способов, которыми они влияют на конкретного пациента, нуждающегося в пси­хотерапевтической помощи);

— следует продемонстрировать эффективность нового вида тера­пии по сравнению с листом ожидания или лечением «по старинке».

Сегодня всем этим критериям соответствуют лишь КБТ в форме те­рапии решения проблем и ДБТ. Стандартная когнитивная терапия деп­рессии и межличностная терапия удовлетворяют лишь первым трем критериям. Исходя из установленной эффективности когнитивно-бихе-виоральной терапии решения проблем и более сложного пакета, состав­ляющего ДБТ, очевидно, следующим шагом в исследовании результа­тов терапии станет исследование, сравнивающее краткосрочные формы ДБТ, сосредоточенные на разрешении проблем, с обычными способами лечения.

Элементы, которые работают в психотерапии суицидальных пациентов

Детальное исследование четырех критериев успешности терапии позволяет говорить о наличии следующих общих элементов:

— сосредоточение на ситуации «здесь-и-сейчас»;

181

Раздел V. Лечение

— внимание к негативным эмоциям, раскрывающим соответствую. щий фокус терапии;

— включение в терапевтический пакет как основы тренировки спо­собности решения проблем и базовых навыков;

— терапевтические отношения, основанные на эмпатии и сотрудни­честве, предоставляющие пациенту возможности осуществления изме­нений в актуальной ситуации.

Сочетание психотерапии и медикаментозного лечения

Сочетание медикаментозного лечения и психотерапии использует­ся часто, хотя важно помнить, что фармакотерапия может повысить кратковременный риск повторной попытки путем передозировки в силу использования соответствующих препаратов. Кроме того, медикамен­тозное лечение как допустимый способ разрешения дистресса может снизить порог его переносимости у лиц без психиатрического диагно­за, превратившись в самый действенный способ разрешения проблем. Существует неотложная потребность исследования этих обстоятельств для развития оптимальных способов применения фармакотерапии и ее сочетаний с психотерапией. Несмотря на ряд доказательств, что сочета­ние КБТ и фармакотерапии является эффективным при лечении депрес­сии, недавние исследования тревожных состояний показали, что оно может оказаться менее эффективным, чем сама по себе КБТ. Кроме того, очень важно срочно провести адекватно организованное исследо­вание патогенетических факторов и результатов лечения, которое, к удивлению, отсутствует. Между тем, существует недавнее исследова­ние, предполагающее, что селективный ингибитор обратного захвата серотонина пароксетин может снизить уровень повторных суицидаль­ных попыткок у пациентов из группы высокого риска (см. главу 24). Низкая токсичность делает его оптимальным кандидатом для сочетан-ной терапии, по крайней мере, до появления новых знаний о влиянии фармакотерапии на психологическое лечение.

Заключение

Не стоит терять надежду относительно возможностей лечения суи­цидального пациента. Эта глава началась с рассказа о пути, который посредством определения ключевого механизма поддержки привел к

182

^ Глава 19. Пол М. Солковскис Психологическое лечение суицидальных

пациентов

быстрому развитию эффективных психотерапевтических подходов тре­вожных расстройств. Сходным образом развиваются усилия по улучше­нию эффективности лечения лиц, совершивших суицидальную попыт­ку или подверженных ее риску; сегодня существуют неплохие доказа­тельства важности помощи пациентам с недостаточностью навыков разрешения проблем и склонностью обращения к обобщенной памяти. Другие важные факторы, относящиеся к пониманию (и, следовательно, лечению) суицидальных попыток, включают:

— безнадежность;

— депрессию;

— проявления расстройств личности, особенно их пограничного варианта.

Для выявления связи между этими факторами и способами сниже­ния частоты самоубийств и суицидальных попыток необходимы даль­нейшие исследования.

В этой сфере существует тенденция к отходу от исключительного акцента на диагностические категории; как показали Линехэн и Уиль­яме (12) даже в случае спорного и запутанного диагноза «расстройство личности» существует надежда на эмпирическое определение психоло­гических механизмов. Есть немало оснований для оптимизма относи­тельно перспектив вовлечения в терапию и расширения возможностей людей, ранее в силу безнадежности видевших в самоубийстве един­ственную возможность разрешения невыносимой ситуации.

Библиография

1. Salkovskis P.M. Frontiers of cognitive therapy. New York: Guildford Press; 1996.

2. Beck А. Т., Brown G.K., Steer R.A., et al. Suicide ideation at its worst point: a predictor of eventual suicide in psychiatric outpatients. Suicide Life Threat. Behav. 1999:29:1-9.

3. Pollock L.R., Williams J.M. Problem solving and suicidal behavior. Suicide Life Threat. Behav. 1998; 28:375—387.

4. Schotte D.E., С him C.A. Problem solving skills in suicidal psychiatric patients. J.

Consult. Clin. Psychol. 1987; 55:49 -54.

5. Cannon В., Mulroy R., Otto M. W., et al. Dysfunctional attitudes and poor problem

solving skills predict hopelessness in major depression. J. Affect Disord. 1999; 55:45-49.

6. Hawton К A , Kirk J. Problem solving. In: Haw ton K.A.. Kirk J., Clark D.M. (eds).

Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems: a practical guide. Oxford: Oxford University Press; 1989:406 -426

183

Раздел V Лечение

7. Salkovskis P.M., Atlia С, Storer D. Cognitive behavioural problem solving ln the treatment of patients who repeatedly attempt suicide. A controlled trial. Br. j Psychiatry. 1990; 157:871-876.

8. Atha C. Salkovskis P.M., Storer D. Cognitive-behavioural problem solving in the

treatment of patients attending a medical emergency department: a controlled trial. J. Psychosom. Res. 1992; 36:299 -307.

9. Linehan MM. Cognitive -behavioural treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press; 1993.

10. Klerman C.L, Weissman MM. Interpersonal psychotherapy of depression. New York: Basic Books; 1989.

11. Hawton K.A., Arensman E., Townsend E.. et al. Deliberate self harm: systematic review of efficacy of psychosocial and pharmacological treatments in preventing repetition. BMJ. 1998; 317:441-447.

12. Williams J.M.G. Personality disorder and the will: a cognitive neuropsycho-logical approach to schizotypal personality. In: Salkovskis P.M. (ed). Trends in cognitive and behavioural therapies. Chichester: John Wiley; 1996:63—76.

184

20

Фармакотерапия психических

нарушений у суицидальных пациентов

Ханс-Юрген Мёллер

Введение

Многим суицидальным пациентам кроме консультирования и пси­хотерапии (см. главу 19) необходимо психофармакологическое лечение. Фармакологические и немедикаментозные интервенции (например, электросудорожная терапия) у людей с риском суицида обычно направ­лены на его предотвращение посредством преимущественно седативно-анксиолитическрго воздействия или лечение психических и соматичес­ких расстройств, являющихся основной причиной суицидальных тен­денций. Тем не менее, пока не существует специфического «соматического» лечения суицидальное™. Несмотря на ряд исследова­ний, показавших, что у самоубийц и пациентов, совершивших суици­дальную попытку, уровни 5-гидроксииндолуксусной кислоты в спинно­мозговой жидкости оказались ниже, чем в контрольной группе, оконча­тельные рекомендации для каких-либо лечебных мероприятий, основанных на этом факте, до сих пор отсутствуют. Применение серо-тонинергических препаратов в лечении суицидальности основано на | гипотезе о роли серотонина. Вместе с тем, достаточно ясная оценка это­го эмпирического подхода пока отсутствует (1).

Суицидальность и обусловленное ею поведение, как правило, про­являются в одном из следующих сочетаний:

— острая суицидальность в условиях психосоциального стресса и

— острая или хроническая суицидальность, являющаяся признаком или результатом сопутствующего психического расстройства.

В этой главе описываются психофармакологические подходы при этих двух состояниях.

185

Раздел V Лечение

Патологические реакции на психосоциальный стресс

Если суицидальность является результатом патологической реакции на психосоциальные стрессы, фармакотерапия, в основном, нацелена на реализацию седативного, анксиолитического, снотворного или вегетот-ропного эффектов. Препараты первого выбора — это в основном бензо-диазепины (или при расстройствах сна — современные небензодиазепи-новые гипнотики). Выбор конкретного препарата и его дозы зависит от индивидуальных особенностей случая. Целью является не только дости­жение седативного эффекта, но и коррекция эмоционального состояния. Некоторые врачи склонны ограничивать назначение бензодиазепинов из-за боязни возникновения зависимости, риск которой на самом деле явля­ется чрезвычайно малым. В качестве заменителей они предпочитают ис­пользовать седативные ангидепрессанты, такие как доксепин (синекван), или малые дозы седативных нейролептиков. Тем не менее, в конкретных условиях, учитывая хорошую переносимость бензодиазепинов и пози­тивную реакцию на них пациентов, при оценке соотношения риска и пользы следует отдавать предпочт ение бензодиазепинам, поскольку в ос­новном возникает необходимость только кратковременного лечения. Не­адекватная длительность терапии может обусловить высокий риск сохра­нения суицидальное ги, поэтому следует избегать прерывания лечения бензодиазепинами, которое, похоже, становится распространенной про­блемой у пациентов, нуждающихся в этом виде лечения (2). Если на ос­новании клинического анализа симптомов обнаружены отчетливые пока­зания для психофармакологического лечения (например, эмоциональная лабильность, выраженная тревога, депрессивное настроение или иные психические заболевания), то психотерапевтический подход, иногда ос­нованный на психодинамических теориях, является непригодным. В слу­чаях затяжных депрессивных реакций следует использовать как антидеп­рессанты, так и бензодиазепины. Следует отдавать предпочтение совре­менным антидепрессантам с лучшей переносимостью, чем у их трициклических сородичей

Неврозы и расстройства личности

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) избегает термина «невроз» и, используя описательный подход, предпо­читает термин «генерализованное тревожное расстройство» или «дис-

186

Глава 20 Ханс-Юрген Меллер. Фармакотерапия психических нарушении у суицидальных пациентов

химия». Тем не менее, понятие «невроз» до сих пор используют в кли­нической практике.

При так называемых невротических расстройствах антидепрессанты очень часто необходимы в дополнение к психотерапии в зависимости от типа и тяжести симптомов Примерами являются дистимия (при которой используют трициклические антидепрессанты типа амитриптилина, ин­гибиторы моноаминооксидазы или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), тревожные расстройства (когда используются имип-рамин (мелипрамин) и селективные ингибиторы обратного захвата серо­тонина) и обсессивно-компульсивные расстройства (когда используется кломипрамин (анафранил) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина). Однако если эти расстройства сочетаются с суицидальнос-тью, то для скорейшего преодоления кризисной ситуации монотерапии часто недостаточно: наряду с антидепрессантами может возникнуть не­обходимость кратковременного применения бензодиазепинов или других седативных препаратов и нейролептиков. Но при долговременном приме­нении необходимо помнить о риске возникновения зависимости от бен­зодиазепинов и поздней дискинсзии от нейролептиков.

С хронической суицидальностью часто связаны расстройства лич­ности. Особому риску подвержены истероидные и пограничные паци­енты. В целом эффективность психофармакологического лечения рас­стройств личности еще подробно не изучена (3). Особое внимание при пограничных расстройствах личности следует обращать на возможный риск парадоксальных реакций на бензодиазепины или трициклические антидепрессанты (4). В большинстве случаев лечение ими показано только в острых критических состояниях. В этих случаях в качестве кратковременной интервенции можно использовать малые дозы бензо­диазепинов, антидепрессантов с седативно-анксиолитическим профи­лем или нейролептиков мягкого действия. Следует учитывать, что эти рекомендации являются эмпирическими и не подтверждены клиничес­кими испытаниями. Имеет смысл избегать длительного лечения бензо-диазепинами, чреватого риском последующего злоупотребления.

Проведено лишь несколько исследований эффективности психо­фармакотерапии средней длительности в предотвращении дальнейших суицидальных попыток у пациентов, имеющих их в анамнезе Из числа сопутствующих заболеваний в этих исследованиях детально рассмотре­ны расстройства личности импульсивного, истероидного и погранично­го типа (5).

187

Раздел V Лечение

Униполярные и биполярные депрессии

Симптомы усталости or жизни и стремления к смерти очень часто встречаются при депрессии, особенно тяжелой и средней тяжести. Бо­лее того, многие пациенты размышляют о самоубийстве, предприни­мают суицидальные попытки или кончают с собой. У суицидальных пациентов с депрессией при выборе антидепрессатов следует отдавать предпочтение препаратам с седагивным профилем (например, амит-рипгилину, доксепину. мианеерину и ремерону), поскольку активизи­рующие препараты, подобные ингибиторам моноаминооксидазы и де-зипрамину (иетилилу), могут повышать риск суицида (6). Другим фак­тором при выборе препарата должна быть его безопасность при передозировке, которая характерна для селективных ингибиторов об­ратного захвата серотонина, миансерина и ремерона. При лечении трициклическими антидепрессантами следует выписывать минималь­ную упаковку во избежание риска смертельного отравления при пере­дозировке как методе суицида. Большинство этих препаратов имеет риск летального исхода при приеме дозы 1000 мг и более. Сегодня на основании переносимости и эффективности в схемах лечения депрес­сии, особенно в амбулаторных условиях, ведущими являются селек­тивные ингибиторы обратного захвата серотонина (7). Следует по­мнить, что они не обладают седативным эффектом и в некоторых слу­чаях вызывают возбуждение. У суицидальных пациентов с депрессией и высоким уровнем двигательной активности седативный эффект в результате применения седативных антидепрессантов порой оказывается недостаточным, и может возникнуть необходимость на­значения бензодиазепинов или седативных нейролептиков. Их дозы зависят от степени возбуждения пациента и его индивидуальной реак­ции. Дозы следует подбирать таким образом, чтобы, по возможности, купировать внутреннее напряжение и возбуждение и достигнуть су­щественной седации и нормализации ночного сна. Бензодиазепины не рекомендуются пациентам с проблемами зависимости в анамнезе; препаратами выбора являются седативные нейролептики (например, 50—200 мг тиоридазина или 25—100 мг левомепромазина (тизерци-на)). В случае депрессии с галлюцинациями лечение антидепрессан­тами дополняется назначением сильнодействующих нейролептиков (например, 5—10 мг галоперидола внутрь или парентерально).

Кроме того, при депрессии с выраженной суицидальностью, кото­рую очень трудно лечить друшми средствами, применяется электросу-

188

Глава 20 Ханс-Юрген Меллер. Фармакотерапия психических нарушении у суицидальных пациентов

дорожная терапия (8) в силу ее быстрого эффекта (по сравнению с ан­тидепрессантами). Она может оказаться необходимой пациентам, ус­тойчивым к лечению антидепрессантами (9).

Униполярная и биполярная депрессии, как правило, являются ре­куррентными. Поэтому пациентам с двумя рекуррентными эпизодами и более после неотложного и поддерживающего лечения необходима те­рапия для предотвращения рецидивов. При униполярной депрессии та­кими средствами-кандидатами являются антидепрессанты или литий. При биполярной депрессии препаратом первого выбора является ли­тий; в некоторых случаях (резистентности к лечению литием или его непереносимости) альтернативу составляют карбамазепин (финлепсин) и вальпроат (депакин). Большой интерес представляет все чаще под­тверждаемый результат, что профилактическое лечение литием умень­шает высокую суицидальную смертность пациентов с униполярной или биполярной депрессией (так, среднежизненный риск суицида составля­ет соответственно 15 % и 20 % при униполярной и биполярной деп­рессии) до нормального уровня. Этот феномен, видимо, возникает не только в силу снижения рецидивов депрессии и связанных с ними про­явлений суицидального поведения, но, вероятно, и вследствие непос­редственного влияния на суицидальное поведение (10, 11).

Следует обратить внимание на две дополнительные проблемы, воз­никающие при назначении антидепрессантов суицидальным пациентам с депрессией. Во-первых, неотложная терапия противопоказана в слу­чае интоксикации психотропными веществами (например, при суици­дальных попытках). Во время детоксикации при необходимости следу­ет назначать нейролептики мягкого действия. Во-вторых, во время ле­чения антидепрессантами усиление активности и нормализация когнитивных способностей часто предшествуют улучшению настрое­ния (так называемая диссоциация между настроением и активностью). Это обстоятельство может обусловить необходимость временного на­значения или повышения дозы сопутствующих седативных средств до момента улучшения настроения для противодействия повышенному риску воздействия суицидальных импульсов.

Шизофрения

Суицидальность, связанная с шизофреническим психозом, осо­бенно при выраженной тревоге и возбуждении, часто требует медика­ментозной терапии в дополнение к стандартному лечению шизофре-

189

Раздел V. Лечение

нии. В этих случаях чаще всего назначаются нейролептики мягкого дей­ствия (например, левомепромазин или тиоридазин) благодаря их допол­нительному антипсихотическому эффекту. В дополнение к ним или при наличии противопоказаний к применению нейролептиков используют транквилизаторы. Если для достижения первоначальной адекватной седации необходимы высокие дозы нейролептиков (например, 100 мг левомепромазина в/м или 200 мг тириодазина), особое внимание следу­ет обращать на риск острой гипотензии с тенденцией к коллапсу, осо­бенно сразу после изменения положения тела.

Совершенно другой подход необходим для суицидальных больных шизофренией, у которых отмечаются депрессивные или негативные симптомы. Если депрессивно-апатические симптомы, сопровождаю­щие суицидальность, являются частью постпсихотической депрессии или состояния дефекта, фармакотерапия должна полностью следовать руководствам по лечению этих состояний. Это означает, что в случае постпсихотической депрессии необходимым является лечение антидеп­рессантами, а при дефектных состояниях — атипичными нейролепти­ками или селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (либо обоими). Если суицидальные симптомы являются побочным эф­фектом нейролептиков (при фармакогенной депрессии или акинезии), при возможности следует снизить дозу нейролептиков или дополни­тельно назначить антипаркинсонические препараты типа биперина.

1362486149430143.html
1362613070099273.html
1362727748096020.html
1362829208147432.html
1362990313395402.html